In questa pagina si possono trovare collegamenti e moduli presenti all’interno del sito
- Alimenti e Nutrizione
- Anagrafe Sanitaria
- modulo iscrizione temporanea e certificato medico correlato
- scelta in deroga del MMG e PLS
- mantenimento scelta pediatra
- delega
- certificazione sostitutiva per AIRE
- dichiarazione donazione organi
- esenzione ticket per patologia
- autocertificazione esenzione per reddito
- revoca esenzione
- modulo richiesta TEAM
- Apparecchiature in prova
- Cartelle Cliniche e Referti
- Richiesta documentazione clinica via mail o via fax
- Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà – persona legittimata alla richiesta della documentazione sanitaria (art. 46 D.P.R. 445/2000)
- Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà – “esercitare la potestà”/”essere legale rappresentante” (art. 46 D.P.R. 445/2000)
- Delega per richiesta/ritiro copia referto o cartella clinica
- Certificati Sanitari e relative richieste
- Richiesta autorizzazione cure all’estero e parere sanitario (modello S2)
- Attestato per l’assistenza sanitaria all’estero-allegato D
(art. 15 D.P.R. 31 LUGLIO 1980 N.618) - Assistenza Sanitaria Transfrontaliera – Direttiva europea 2011/24/UE – formato word
Assistenza Sanitaria Transfrontaliera – Direttiva europea 2011/24/UE – formato pdf - Iscrizione per la copertura sanitaria PD_S1_ITPD_S1_IT_
- Cittadini non residenti e stranieri
- Dichiarazione sostitutiva di certificazione e atto di notorietà (per cittadini A.I.R.E.)
- Domanda di iscrizione temporanea negli elenchi assistiti della Asl4
- Domanda di iscrizione temporanea-certificato medico negli elenchi assistiti della Asl4
- Documentazione necessaria per effettuare l’iscrizione temporanea negli elenchi assistiti della Asl4
- Richiesta attestato per temporaneo soggiorno all’estero – solo per paesi extra U.E.
- Disturbi Specifici di Apprendimento – DSA
Chiavari – Rapallo – Sestri Levante
- Donazioni
- Donazione organi
- Dossier Sanitario Elettronico
- Esenzioni
- Fascicolo Sanitario Elettronico
- Formazione
- Gastroenterologia
- Ginecologia – Ostetricia
- Igiene e sanità pubblica – modulistica
- Medicina dello Sport
- Minori – moduli per vaccinazione anti covid
- Modulo Consenso – 27.04.2021
- Modulo Consenso Minori – rev 2 del 05.08.2021
- Delega
- Minori
- Moduli Generici
- Delega generica
- Dichiarazione sostitutiva di certificazione – All. A
- Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (Concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell’interessato) – All. B
- Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (resa nell’interesse proprio e che riguarda anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui è a diretta conoscenza) – All. C
- Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà attestante la conformità di una copia all’originale – All. D
- Dichiarazione resa nell’interesse di chi si trova in una situazione di impedimento alla sottoscrizione (resa a pubblico ufficiale o ad incaricato di pubblico servizio nell’interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute) – All. E
- Dichiarazione resa da chi non sa o non può firmare (resa a pubblico ufficiale o ad incaricato di pubblico servizio da chi non sa o non può firmare) – All. F
- Accertamenti d’ufficio ai sensi art. 43 DPR n. 445/2000 – All. G
- Controllo dichiarazione sostitutiva ai sensi art. 71 DPR n. 445/2000 – All. H
- Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà – Titoli Professionali e non Incompatibilità – Altri
- Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà – dipendenti PA
- Dichiarazione attestante la volontà di esprimere il voto
- Modulo richiesta certificazione per “Anticipo Trattamento di Fine Rapporto/pensioni complementari per terapie ed interventi sanitari relativi a prestazioni odontoiatriche”
- Neuoropsichiatria Infanzia e Adolescenza
- Oculistica
- Operatori Sanitari
- Richiesta ricovero in Residenza Sanitaria Assistenziale – Assistenza Fisioterapica Domiciliare – Assistenza Infermeristica Domiciliare (da parte del Primario o Medico del Reparto)
- Richiesta ricovero in Residenza Sanitaria Assistenziale– Assistenza Fisioterapica Domiciliare – Assistenza Infermeristica Domiciliare (per il Medico di Medicina Generale)
- Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà – Medici
- Pneumologia
- Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro
- Radiologia
- Rilascio copia scheda ISTAT – Certificazioni
- Rimborsi e Contributi
- Richiesta rimborso ticket
- Richiesta Rimborso parrucche Pazienti Oncologici
- Domanda di ammissione al Contributo Straordinario
- Domanda di rimborso per spese viaggio per dialisi
- Domanda di rimborso per visite occasionali
- Domanda di rimborso in materia di interventi di trapianto
- Domanda di rimborso per spese viaggio in trapiantato
- Domanda di accesso all’erogazione di cure odontoiatriche in regime di esenzione
- Richiesta di acconto spese preventivate per prestazioni sanitarie di alta specializzazione fruibili ed autorizzate all’estero
- Domanda di rimborso/contributo straordinario/integrazione concorso spese per prestazioni sanitarie di alta specializzazione autorizzate e ricevute all’estero e parere sanitario
- Domanda di rimborso spese per prestazioni sanitarie all’estero e parere sanitario
-
- ISTANZA DI RATEIZZAZIONE SOMME A DEBITO
- R.S.A.
- Modulo domanda di inserimento in lista di attesa per le strutture residenziali in convenzione con Asl4
- Modulo domanda di inserimento in lista di attesa per le strutture semiresidenziali in convenzione con Asl4
- Modulo per comunicazioni successive alla domanda di inserimento in lista di attesa per le strutture residenziali/semiresidenziali in convenzione con Asl4
- Nota Informativa relativa alle richieste di inserimento in strutture residenziali/semiresidenziali convenzionate con l’Asl4
- Sclerosi Laterale Amiotrofica
- Screening Colon Retto
- Ufficio Relazioni con il Pubblico
- Vaccinazioni